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讀劉秀枝： 老人家的3個D 不能掉以輕心

92歲的陳老太太與兒孫同住，生活起居一向自理，對自己的銀行帳戶也一清二楚。半年多前，晚上起來小解，因燈光昏暗，跌了一跤。

 

到醫院掛急診，X光檢查沒發現骨折，但從此下背部疼痛難忍。雖然服用止痛劑，但藥效不佳，老太太常痛得無法下床，生活大受影響，因而出現憂鬱症狀，胃口不佳，晚上難以入睡，還開始交代兒子有關金錢及銀行之事。

 

又怕下床如廁不方便，更不敢吃喝，身體變得虛脫。醫生開了安眠藥，老太太服用幾天後，逐漸嗜睡，而且記性變差，會否認剛說過的話、分不清事情發生的前後次序、易怒，還懷疑家人騙她、不給她東西吃，甚至出現視幻覺，說餐桌上有成群結隊的螞蟻，讓家人擔心老太太是否得了失智症。

 

後來停用安眠藥，請醫師開立藥效較強的止痛藥，加上孫兒從美國回來探望，家人的關心呵護、勸進飲食，幾個月後，老太太逐漸恢復正常，才讓家人鬆了一口氣。

 

這個例子顯示出老年人常見的三個D（3D’s）:

Dementia（失智）

Depression（憂鬱）

Delirium（譫妄）

以及其間錯綜複雜的關係。

失智症是記憶和其他認知功能減退，症狀在幾個月或幾年內慢慢發生，逐漸嚴重。造成失智症的疾病主要是退化性的阿茲海默症，其次是血管性失智症，以及其他疾病等。

 

憂鬱症是情感性障礙，造成情緒低落、對事物失去興趣、覺得自己無存在的價值、食欲減退、睡眠不佳等。因為也會出現思緒緩慢、無法專心而造成記性不佳，因此憂鬱被稱為是「假性失智」。

 

譫妄是急性精神混亂，通常在幾小時或幾天內變得神智不清、注意力不集中導致記性差、人地時混淆、躁動不安，出現視幻覺和妄想等，且症狀時好時壞。年老、失智症、睡眠不足和脫水等狀況都會使人具有譫妄傾向；而眾多譫妄的誘發因子中，主要是感染和藥物。

 

譫妄和失智可以並存，因此當處於譫妄時，必須等譫妄消失後，才能判定是否有失智。失智症、憂鬱症和譫妄的病因和治療不同，需做鑑別診斷，也就是說診斷失智症時必須先排除憂鬱症和譫妄的可能性。

 

陳老太太因身體疼痛和生活上的不方便導致憂鬱。高齡與食欲不振造成脫水，本來就是譫妄的危險因子，又因服用安眠藥而誘發譫妄。經過生活和藥物上的調整，憂鬱和譫妄的症狀逐漸消失，老太太慢慢恢復正常，並沒有失智症。

 

這個例子讓我們有以下省思：

1.年紀大了，許多症狀都不能掉以輕心，因為一個症狀和處置方式有時會導致另一個問題，如滾雪球般。

2.老年人的症狀有時不太典型，不易診斷，需耐心的剝繭抽絲，一一解決。

3.雖然年紀大是失智症的危險因子，90歲以上的老年人約50%有失智症，但表示還有一半的老人家是沒有失智的。   

 

讀岑在增：「乾眼症」

 

「乾眼症」 是指眼睛的淚液異常、不足或過度蒸發，無法保持眼睛的濕潤，使眼球引發不適，是眼科門診常見的疾病之一，佔人口10-15%左右。   乾眼症的症狀    一般症狀包括眼睛乾澀、充血、容易疲倦、眼皮沈重、短暫性視力模糊、會癢、有異物感、灼熱感，分泌物黏稠，怕風、畏光，對外界刺激很敏感，有時候眼睛太乾、太刺激反而引起反射性淚液分泌，造成溢淚之症狀；嚴重的情況，眼睛角膜上皮會破皮產生絲狀性角膜炎，引起眼睛疼痛；若長期發炎會造成角膜瘢痕，影響視力。   淚液層之組成   正常的眼睛，表面覆蓋一層淚液⋯⋯層，使眼睛保持濕潤，提供潤滑功能，讓角膜表面形成平滑的鏡面，產生清晰穩定的視力，具重要的光學功能；淚液層由外至內又可分為三層：  最外層為油脂層，由眼瞼邊緣的皮脂腺分泌，增加淚液膜的表面張力，延慢淚水的蒸發。中間層為水液層，由副淚腺分泌，含營養素及抗菌物質，主要是形成角膜清晰的表面，提供角膜氧氣，稀釋並移除眼睛上的灰塵和代謝物，有清潔作用。最內層為黏液層，緊貼角膜上皮層，黏液由結膜之杯狀細胞所分泌，作用是將角膜上皮層變為親水性，能拉攏水液層，形成水膜覆蓋角膜表面。   乾眼症的原因      乾眼症的成因基本上分為兩大類，一類是由於淚液量分泌不足，另一類則是因為淚液揮發過量引起。  1)  水液層分泌不足是最常見之乾眼原因，先天性無淚腺、年紀老化淚腺功能降低、自體免疫疾病(如類風濕性關節炎和紅斑性狼瘡等)造成淚腺發炎、外傷、感染、自律神經失調、長期點某些眼藥水(如治療青光眼之藥物)或是服用某些藥物(如某些高血壓用藥、鎮定劑等等)，都會造成淚液分泌不足；至於長期配戴隱形眼鏡或者近視雷射手術後，由於降低角膜之敏感度，有時也會影響淚液之分泌。 2)  油脂層分泌不足是由於眼瞼皮脂腺功能不良，造成淚液揮發太快，形成乾眼症。 3)  黏液層分泌不足是因為缺乏維他命Ａ、慢性結膜炎、類天皰瘡或化學性灼傷等原因所造成，使淚膜分布不均勻，而造成乾眼症。 4)  眼瞼閉合不良、眨眼次數減少(如長時間專心開車、一直盯著看電視和打電腦等)、長時間在冷氣房工作或戶外強風燥熱之工作環境，容易造成淚液過度蒸發，容易產生乾眼症症狀。    乾眼症之診斷   眼科醫師可由臨床症狀和一些檢查來診斷乾眼症，包括淚液分泌試驗、角膜結膜染色試驗、淚液層瓦解時間、以及其他淚腺之檢查、結膜功能之檢查等等；此外一些免疫疾病相關之檢查也可以幫助找出病因。   乾眼症之治療       乾眼症之治療主要在於減輕乾眼之症狀，避免角膜之傷害，維持眼睛光滑清晰的表面。依據乾眼症病情程度可做不同的處理： (1) 輕微之乾眼症可以點用人工淚液(有藥水、藥膏和凝膠等方劑)，人工淚液又分為含防腐劑與不含防腐劑兩種，若經常使用，或有戴軟式隱形眼鏡者，不含防腐劑較佳；另外，睡前點潤滑藥膏、熱敷、按摩也有幫助。 (2) 中度之乾眼症則可以增加人工淚液之次數、戴擋風或保濕眼鏡、降低室內溫度、增加室內溼度、減少淚液之蒸發；更嚴重一點，可將淚小管填塞來減少淚液之排出，以增加眼睛的淚液量；如果有效，可進一步用手術電燒淚孔，永久阻塞鼻淚管。 (3) 嚴重之乾眼症除了以上之治療方法，有時還必須用濕紗布將眼球覆蓋，甚至把上下眼瞼縫合起來，以避免眼球因過度乾燥造成傷害。 (4) 另外也要找出造成乾眼之原因，如眼瞼炎、維他命Ａ缺乏、結膜炎、結膜疤痕、過敏、自體免疫失常等等疾病，一併治療。   如何預防乾眼症     正常的生活型態、睡眠充足、不熬夜、飲食均衡、不偏食、少吃刺激性或油炸食物，是預防所有疾病的準則，在預防乾眼症方面，更應留意以下要點： （一）攝取富含維生素A、C、E的食物。 （二）避免長時間用眼，尤其不要長時間盯著電腦，讓眼睛有適當的休息，用眼時注意眨眼次數。 （三）注意眼瞼與睫毛的清潔，保護眼瞼皮脂腺功能，以熱毛巾熱敷可減輕眼睛疲勞並增加淚液分泌。 （四）盡量遠離空調出風口，避免抽菸或空氣污濁的場所，並保持室內溼度，以免眼表面直接受到外在的刺激。 （五）戴軟式隱形眼鏡的時間不要過長，尤其是高含水量之隱形眼鏡，使眼睛更乾，一旦感到不適，應立即取下。 （六）有任何眼睛不適請找眼科醫師治療，千萬不要自行購買成藥長期點用，以免發生青光眼等後遺症。